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보험

팥쥐는 보험 가입한 날에 보험금을 받을 수 있을까?





옛날 옛적, 콩쥐는 어머니를 여의고 계모와 그의 딸인 팥쥐와 함께 살고 있었습니다. 계모는 자신의 자식인 팥쥐만 사랑하고 콩쥐에게 모든 집안일을 시키고 괴롭히기까지 했죠. 어느 날 아침, 계모는 사랑하는 팥쥐를 위해 실손의료비보험에 가입시켜 주었습니다. 그런데 바로 그 날 사건이 일어났습니다. 늘 팥쥐와 계모에게 시달림을 당하던 콩쥐가 그 날 오후, 욱하는 마음에 언덕에서 놀고 있던 팥쥐를 슬쩍 밀어 다치게 했던 것이죠. 공교롭게도 보험에 가입한 바로 그 날 다친 팥쥐. 팥쥐는 실손의료비보험의 혜택을 받을 수 있을까요?



보험계약은 언제부터 성립될까?

팥쥐가 보험 혜택을 받을 수 있는지 알아보던 팥쥐 엄마는 한 가지 의문이 생겼습니다. 바로 '보험계약이 언제부터 성립되는가?는데요.

보험계약은 청약서에 사인을 마친 바로 그 순간부터 성립되는 걸까요?

대답은 NO! 보험계약이란 계약자의 청약과 회사의 승낙에 의해 성립되기 때문입니다. 회사는 승낙 시 인수하고자 하는 위험대상 즉 피보험자의 위험 정도에 따라 승낙을 거절할 수도 있습니다. 또 특별한 조건(보험가입금액 제한 및 보험료 할증 등)을 부과할 수도 있죠. 이제 막 청약서에 사인을 마친 팥쥐, 언제 다시 콩쥐로부터 신변의 위협이 있을지 마음이 급하지만 보험계약이 성립하려면 조금 더 시간이 필요한 셈입니다.





보험의 효력은 언제부터 발생할까?

팥쥐 엄마는 또 궁금해졌습니다. '과연 보험의 효력은 언제부터 발생할까?' 의 문제였는데요. 그 누구도 사고나 질병이 언제 닥쳐올지는 예측 불가능하기 때문이죠. 보험회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 약관에 정해진 바에 따라 보장을 하게 되는데요. 만약 제1회 보험료를 자동이체로 납입했거나 신용카드로 납입한 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때가 됩니다. 그러나 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이나 승인이 불가능한 경우는 물론 예외겠지요. 그런데 이 때, 만약 청약 시 회사가 제1회 보험료를 받고 나서 청약을 승낙했다면 제1회 보험료를 받은 때부터 보장을 하게 되죠. 


이처럼 회사가 보험계약상의 보장책임이 발생하는 날을 가리켜 ‘보장개시일’ 이라고 하는데요. 현행 약관은 제1회 보험료를 받은 날을 보장개시일로보고 보장개시일을 보험계약일로 정의합니다.

그러나 진단계약의 경우는 조금 다릅니다. 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 않은 경우, 보험회사는 보장을 하지 않습니다. 따라서 건강진단을 받기 전, 청약을 하고 제1회 보험료의 납입이 있었다고 하더라도 회사의 보장개시일은 건강진단을 받은 때부터라는 사실! 이 경우, 제1회 보험료 납입일이 보장개시일이 아니란 사실, 꼭 기억하셔야 합니다.

또 하나 짚고 넘어가야 할 것이 있습니다. 일부 질병의 경우에 면책기간이 있다는 것이죠. 보험은 ‘우연하고 우발적인 사고나 질병’을 보장하고 있기 때문인데요. 예를들면, 암 보험90일간의 면책기간이 있습니다. 예를 들어 팥쥐가 1월 1일 암 보험에 가입했다고 해도 4월 1일 이전에 암에 걸렸다고 확진 판정을 받았다면 보험혜택을 받지 못하는 것이죠.

암뿐만 아니라 CI보험(Critical Illness Insurance)에서 보장하는 질병도 면책기간과 감면기간이 있어요. CI보험은 말 그대로 치명적인 질병(critical illness)을 보장하죠. 그런데 이런 질병들 대부분은 암처럼 계속해서 몸에 이상 신호를 보내겠죠. 각각의 질병에 따라 면책기간과 감면기간이 있으니 개별 약관을 통해 꼭 확인이 필요하답니다.






보험회사가 승낙하기 전 보험사고, 보장받을 수 있을까?

조금 전 청약서에 사인했던 팥쥐 엄마는 보험계약이 성립하기 위해서는 회사의 승낙이 필요하다는 사실을 알게 되었습니다. 그런데 이런 의문이 또 생겼어요. ‘제1회 보험료를 납입한 팥쥐가 보험회사의 승낙이 있기 전, 뜻하지 않은 사고를 당한다면?’ 어떻게 되는 것인지 궁금했죠. 이는 보험회사가 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우인데요. 이 때는 보장개시일(제1회 보험료 납입일)로부터 약관이 이 정하는 바에 따라 보장을 하게 됩니다. 그러나 회사가 보장을 하지 않는 예외적인 경우 몇 가지가 있어요.

▶ 청약 승낙 전에 보장이 되지 않는 예외적인 경우
• 약관상 가입자의 ‘계약전 알릴의무’를 위반하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
• ‘계약전 알릴의무’에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을

   회사가 증명하는 경우
• 진단계약인데, 보험금 지급사유가 발생할 때까지 건강진단을 받지 않은 경우 


▶ 잠깐! ‘계약전 알릴의무’란 무엇일까요? (바로가기)



한편, 보험계약자가 청약철회를 한 이후에 발생한 보험사고에 대한 경우도 생각해 봐야겠죠? 이 경우 보험회사가 보험료를 보험계약자에게 반환하기 전이라고 해도 보장을 하지 않는데요. 예외가 한 가지 있습니다. 만약 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생했으나 계약자가 그 지급사유의 발생사실을 몰랐던 경우에는 청약철회 효력이 발생하지 않습니다.

보험계약의 성립과 효력의 발생, 그저 청약서에 싸인한 때부터이겠거니 생각해 왔는데 따져 봐야 할 것이 참 많습니다. 팥쥐가 보험금을 받는 것은 경우에 따라 다르니, 보험약관을 꼼꼼히 살펴봐야겠습니다. 언제 닥칠지 모르는 사고와 질병을 위한 보험! 조금 더 관심을 가지고 알아두신다면 보험은 튼튼한 행복의 지킴이가 되어줄 것입니다.











이동희