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보험

2016년, 실손의료보험 어떻게 달라졌나?


우리나라 60세 미만 인구의 약 70%가 가입한 국민보험이 있는데요. 최근 몇 년 사이 인기를 끌게 된 실손의료보험은 현재 우리의 생활에서 뗄레야 뗄 수 없는 밀접한 금융상품으로 자리잡혔습니다. 이에 따라 얼마 전 금융당국은 소비자 권익 강화 차원에서 실손의료보험의 전면 개정을 2016년 1월부터 시행한다고 발표했는데요. 


☞'실손의료보험 표준약관 주요 개정내용'을 확인하시려면 위 이미지를 클릭하세요.


어떠한 부분이 변경되었는지 자세히 알아보실까요? 우선 이번에 알려드릴 실손의료보험 개정 내용은 2016년 1월 1일 이후 새롭게 가입하는 신규 계약에만 해당되는 내용뿐만 아니라 이른바 '표준화 실손보험(2009년 10월 이후 가입한 실손의료보험을 통칭)' 이후 가입했던 기존 계약자에게 소급 적용되는 내용도 포함됨을 참고해주세요^^




새롭게 개정된 실손의료보험, 신규 가입자와 기존 가입자 모두 적용되는 사항은?

 


먼저 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함됩니다. 기존엔 입원환자가 퇴원시 처방받은 약제비에 대해  통원의료비에 포함할지, 입원의료비에 포함할지 여부가 모호했으나, 새로운 개정안에서는 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함이 되도록 명문화하여 최고 5천만 원까지 보상이 가능해졌다고 합니다.


다음으로 이전과 달리 소비자가 알기 쉽도록 보장이 되는 항목을 명확하게 명시하게 되었는데요. 이는 실손의료보험 소비자들의 권익을 배려하기 위함이며 가입자들이 당연히 보장받아야 할 몇몇 보장항목에 대한 명문화가 진행되었다고 합니다. 어떠한 항목이 명문화 되었을까요? 


 

  ▶쉽게 명시된 보장항목


  - 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등 (K09-K14)에 대한 치료

  (충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장되나, 구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 모두 보장)     

  - 한방(韓方) 병원에서 (洋方) 의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비

  - 안검한수(눈꺼풀처짐), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중검수술) 

    / 유방암 환자의 유방재건술

  - 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가 검사로 인해 발생하는 부분

  - 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 등



실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외 실손의료비보험에 가입하는 경우 실손보험료 납입 중지를 요청하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류 사실 입증시 해당 기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 함으로써 불필요한 실손보험료 납입을 방지할 수 있게끔 하였습니다. 단, 해외, 국내 실손의료비 보험사가 동일한 경우에만 적용된다고 하니 꼭 체크해보세요.




▶ 신규 가입자에게만 적용되는 5가지 사항



첫째, 중복가입자에 대한 자기부담금 공제 기준을 명확화 하였습니다. 2016년 1월 1일 이후 판매되는 실손의료보험에 중복가입한 경우, 자기부담금을 10% 공제하고 보험금을 지급하도록 바뀌었다고 하네요.


둘째, 기존과 달리 일부 정신질환을 보장대상에 포함시켜 보장범위를 확대했습니다. 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실손보험 보장대상에 포함하였는데요. 보장내용에 추가된 정신질환 내용에 대해 알아보실까요?


 

  ▶보장범위가 확대된 정신질환은?


  - 뇌손상/뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애(F04-F09)

  - 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29)

  - 기분장애(F30-F39), 신경성 스트레스성 신체형 장애(F40-F48)

  - 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)


  ▶ 주요보장질병은? 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 

  외상후 스트레스장애, 주의력결핍 및 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등.



셋째, 입원의료비의 보장기간을 확대하였습니. 기존 상품에서는 입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간 보장 없이 그 이후부터 다시 보장하였는데요. 개정된 실손보험에서는 입원의료비의 보장기간을 확대하여 가입 상품의 보장 한도액이 도달할 때까지는 기간에 관계없이 보장토록 변경되었습니다. 예를 들어 입원비 보장금액이 5천만 원인 상품에 가입한 경우, 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5천만 원에 도달할 때까지는 전 기간 보장하도록 보장기간을 확대하는 것이죠.


넷째, 불완전 판매로 인한 중복가입 시 납입했던 보험료의 환불이 가능해졌습니다. 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 되는 경우 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사의 기납보험료(이자 포함)를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영하였는데요. 이로써 소비자의 권익이 보호되니 기쁜 소식이 아닐 수 없네요.


다섯째, 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 확대되었습니다. 산재보험에서 보장받지 못했던 의료비의 경우 예전에는 보장받을 방법이 없었는데요. 이번 개정안에 따르면 위와 같은 상황에서도, 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 개선되었다고 합니다. 기존 실손보험에서는 본인부담 의료비의 40%만을 보장한다고 하니 꼭 참고하세요!




▶ 실손보험금 누수 방지를 위해 기존 상품에서 제한된 사항이 있다?


 

이전과 달리 非 응급환자가 43개 상급종합병원 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원내외)는 보장하지 않도록 변경한 것인데요. 단, 응급의료관리료(6만 원내외) 외의 의료비는 보장하며, 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우 모든 의료비는 기존처럼 보장된다고 하네요.


또한 입원이 필요하지 않은 경우에도 임의로 입원을 하여 여러가지 다툼이 많았었는데요. 소위 나일론 환자처럼 증상 악화 여부나 의사 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 보장이 되지 않는다는 사실이 명확하게 규제되었다고 합니다.



<출처 : KBS New, 유튜브>


지금까지 실손의료보험 표준 약관 개정에 따른 여러 가지 변경 내용에 대하여 살펴보았는데요. 이번 보장내용 변경의 큰 틀은 국민 보험으로 여겨지는 실손의료보험 소비자들의 편의 및 권익 보호와 불필요한 보험금 누수를 방지함으로써, 장기적으로 실손보험 가입자들을 보호한다는 취지가 돋보입니다. 물론 기존 실손보험에 비해 보장내용의 축소나 제한 사항이 생겨 아쉬운 점도 있으시겠지만, 기본적으로 확대 보장되는 내용과 소비자를 보호하는 개선사항들이 주를 이루는 만큼, 변경된 실손보험의 내용을 명확히 알아두셔서 합리적인 실손보험 소비자가 되시기를 바랄게요^^




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신현진