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보험

실손보험 있지만 의료비 혜택 못 받는 6가지 경우

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불과 5년 전만 해도 낯설기만 했던 ‘실손의료보험’! 이제는 웬만한 사람들은 한 건씩 가입했다고 할 정도로 인기를 끌고 있는데요. 보험개발원 통계에 따르면 실손의료보험 가입률이 약 50%에 이를 정도라고 하니, 병원비를 보장받을 수 있는 보험에 대한 관심이 얼마나 큰지 알 수 있어요.

 


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<출처: 엘렌쇼 캡쳐>



실손의료보험에 대해서 알려주세요!





실손의료보험은 보험가입자가 실제 부담한 의료비를 보장하는 상품입니다. 2009년 10월부터 생명보험사, 손해보험사 모두 동일한 표준화 상품을 판매 중이며, 주계약 및 특약 형태로 선택하여 가입할 수 있는데요. 입원과 통원치료를 보장하고 종합형,질병형,상해형으로 구분하여 총 6종이 있습니다. 


실손의료보험이 보장하는 의료비는 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 금액’의 합계액으로 볼 수 있습니다. 입원보장인 경우는 이 금액의 90%를 보험금으로 지급하며, 통원은 외래진료비 20만원 한도, 처방조제비 10만원 한도로 보험금을 지급하고 있죠. 



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<출처: MBC 골든타임 캡쳐 >



유의해야 할 점은 통원보장에는 ‘공제금액’이 있다는 것인데요. 외래진료는 방문1회당 1만원~2만원, 처방전당 처방조제비는 8천원의 비용을 뺀 금액을 보험금으로 지급합니다. 예를 들어, 감기로 통원치료를 받은 사람이 5천원의 외래진료비와 3천원의 약값을 지불했다고 했을 때, 본인이 치료비를 지불했지만 공제금액 보다 작은 비용이기 때문에 실손의료보험에서 보장받을 금액이 없는 셈이지요.




보장이 제한되는 사례들은?


이외에도 실손의료보험에는 약관상 보장이 제한되는 사항이 있으니, 반드시 알아두셔서 불이익을 얻지 않도록 해볼까요? 


첫째, 치과 및 한방치료에서 발생한 비급여 의료비는 보장되지 않습니다. 즉, 건강보험 적용이 되는 치료에서 발생한 본인부담 의료비만 보장되는 것이죠. 주의할 점은 치과 및 한방치료는 대부분 비급여 항목이기 때문에 실제 보장금액은 매우 적거나 없을 수 있다는 것입니다. 또한 치질과 같은 직장 또는 항문질환도 비급여 의료비는 보장되지 않는다고 하니 꼭 참고하세요.


둘째, 관상 보장되지 않는 질병이 있습니다. 임신,출산,산후기와 관련된 산과질환, 불임치료를 위한 검사 및 수술 등은 보장대상에서 제외되고 있어요. 이외에도 요실금, 비만, 정신과질환, 선천성뇌질환, 미용목적의 하지정맥류, 에이즈 등도 보장을 받을 수 없으며, 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료받은 의료비 등의 보장도 제한됩니다. 


셋째, 원비는 사용한대로 모두 보장되는 것은 아니랍니다. 6인실 이상의 상급병실을 이용한 경우에는 발생한 의료비의 50%까지만 보장받을 수 있어요. 단, 1일 평균 최대 10만원까지 지급하기 때문에 50%보다 적게 보장받는 경우도 있으니 잘 알아봐야겠죠.


넷째, 건강보험 적용을 받을 수 없는 고객도 실손의료보험의 보장을 받을 수 있어요. 국민건강보험료를 체납한 경우나 자동차사고, 산재사고를 당한 후 관계 법령에서 보상받지 못한 경우에 한해서 실제 발생한 의료비의 40%까지 보장해주고 있습니다.


다섯째, 보장이 안 되는 입원기간이 있습니다. 입원치료의 경우 동일한 병명에 대해서는 최초 입원일로부터 365일 한도로만 보상하고, 이후에는 90일이 경과해야만 새롭게 보장이 가능합니다. 예를 들어, 올해 7월14일에 장염으로 입원한 고객이 동일한 병명으로 보장받을 수 있는 기간은 365일 이내로 내년 7월13일까지인 것이죠. 만약 장염으로 또 다시 입원보장을 받기 위해서는 내년 7월13일로부터 90일이 지난 이후에 새로 보장받을 수 있습니다.

 


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<출처: 영화 건축학개론 캡쳐>



섯째, 실손의료보험의 종합형, 상해형에 가입한 고객은 계약 후 알릴 의무가 있습니다. 

’계약 후 알릴 의무’란 직업을 변경하거나, 오토바이 등을 지속적으로 타는 경우 회사에 이 사실을 고지해야 하는 것을 말합니다. 종합형, 상해형 실손보험 중 하나라도 가입한 고객은 반드시 알릴 의무를 이행해야 합니다. 만약, 고지하지 않으면 ‘보험금 삭감 지급’ 또는 ‘보험료 인상’이 될 수 있으며, 계약이 해지될 수도 있어요. 그러나 직업의 위험성이 이직 등으로 인해 감소되는 경우라면, 보험료가 인하될 수 있으니 고지의무는 반드시 이행해야 하는 필수항목이랍니다.



실손의료보험을 가입할 때 주의할 점은?


실손의료보험 가입시 많은 유의점들이 있지만, 꼭 기억해야 할 점은 ‘본인이 부담한 의료비’ 범위로 제한된다는 것입니다. 앞서 본 김씨의 사례처럼, 보험료를 더 내고 여러 건을 가입한다고 해서 보험금을 더 받을 수는 없단 이야기죠. 따라서, 동일한 보장의 실손보험을 2건 이상 가입하면 불필요한 보험료를 이중으로 납부하게 되어 손해를 보게 됩니다.



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<출처: SBS 런닝맨 캡쳐>



그러므로 실손보험 가입 전에는 내가 이미 동일한 상품에 중복가입 되어 있지 않은지 확인해 볼 필요가 있습니다. 중복가입 여부는 생명보험협회(바로가기)나 손해보험협회(바로가기) 홈페이지에서 공인인증서를 이용해 확인이 가능하니 인터넷을 통해서 쉽게 알아보세요.


혹시라도 실손보험에 중복가입이 되어있다면, 보험금을 청구할 때는 가입된 보험회사 중 한 군데에만 청구서류를 제출하면 됩니다. 왜냐하면 해당 보험회사가 타보험사로 청구서류일체를 직접 전송해 주기 때문이죠. 이를 사용하려면 실손보험금 청구 시 ‘청구서류 접수대행 서비스 신청서’ 상의 관련내용을 동의하고, 청구서류를 구비하면 됩니다.


마지막으로 실손의료보험은 대표적인 ‘갱신형 상품’임을 유념해야 해요. 보험료가 나이, 의료비용, 보험금 지급현황 등에 따라 3년 주기로 변동되어 갱신되며, 갱신보험료의 변동폭은 회사마다 차이가 있기 때문입니다. 일반적으로 연령 증가에 따라 보험료가 상승하기 때문에 갱신시에는 보험료가 올라가게 됩니다. 또한 일부 상품은 3년간 보험금 지급사고가 없을 경우, 갱신시에 새로 책정되는 보험료의 10% 정도를 할인해 주기도 한답니다.


실손보험은 얼핏 보기에는 까다롭지만 제대로 알고 보면 우리에게 유익한 보험이랍니다. 몇 가지 유의사항만 지킨다면, 보험 혜택을 통해 치료비 부담을 줄일 수 있어요. 든든한 실손보험과 함께, 알뜰하고 건강하게 지내도록 해요~^^







박혜진